Alimentação e hipocoagulação oral: o cuidado com as interações terapêuticas

De acordo com a Associação Portuguesa de Nutrição, estima-se que em Portugal, no ano de 2015, as doenças cardiovasculares tenham sido a principal causa de mortalidade. ¹

Para fazer face a esta realidade, o recurso a anticoagulantes tem sido utilizado como estratégia preventiva e espera-se que esta tendência se mantenha nos próximos anos. Isto porque a maioria dos eventos cérebro-cardiovasculares se associam ao desenvolvimento de trombos a nível venoso, arterial ou cardíaco.

A monitorização do estado de coagulação, especialmente na introdução de novos fármacos, alimentos e/ou suplementos alimentares, torna-se essencial na prevenção de possíveis consequências nocivas como resultado das interações fármacos-alimentos.

Doentes hipocoagulados: cuidados a ter com a alimentação

Há determinados alimentos que os doentes hipocoagulados devem consumir com moderação – em especial aqueles mais ricos em vitamina K – uma vez que diminuem o efeito dos anticoagulantes orais (ACO) indiretos. Recorde-se que os mais comuns são a Varfine® (Varfarina) eo Sintrom® (Acenocumarol).

Por que razão se deve consumir moderadamente alimentos com vitamina K?

A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel essencial para a produção de várias proteínas envolvidas na coagulação. Atua como cofator no que conduz à ativação dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X e consequentemente da cascata de coagulação. ²

Para além da regulação no processo de coagulação, tem ainda um papel importante na fixação de cálcio nos ossos e dentes, limita a calcificação vascular e participa na produção dos lípidos constituintes das bainhas de mielina no cérebro, com potencial papel na génese das doenças neurodegenerativas.

Embora a sua carência em humanos seja rara – salvo casos de má absorção de lípidos e/ou depleção da flora intestinal após utilização crónica de antibióticos -, um défice de vitamina K pode provocar hemorragias, anemia grave e até morte ³.

Existem 3 formas distintas de vitamina K:

1. Filoquinonas (K1): presentes naturalmente em hortícolas de folha verde e óleos vegetais;
   
   

2. Menaquinonas (K2): sintetizadas pela flora intestinal e/ou naturalmente presente em alimentos como ovos, manteiga, banha e produtos fermentados (p.ex. keffir e nattõ);
   
   

3. Menadiona (K3): compostos sintéticos na forma de provitamina, posteriormente convertido em menaquinona no fígado.

Fontes alimentares de vitamina K

As maiores fontes de Vitamina K são ^4,5:

• hortícolas de folha verde escura (acelga, agrião, espinafres, couve galega, couve kale, endívias, couve de bruxelas, nabiças e brócolos em crú);

• óleos vegetais (óleo de soja, óleo de canola, óleo vegetal, óleo de algodão, azeite);

• casca de alguns frutos  (pinhão, caju, kiwi, amora, abacate);

• outros alimentos (miso, natto, bife de vitela, panados de frango).

A quantidade de vitamina K nos hortícolas pode variar de acordo com alguns fatores, nomeadamente: sazonalidade, grau de frescura e de maturação, grau de pigmentação, condições climatéricas, bem como condições de preparação e confeção (demolhar legumes e vegetais antes de cozinhar e eliminar a água de cozedura reduz substancialmente os valores de vitamina K1) ⁶.

A vitamina K e as interações medicamento-alimento

As interações medicamento-alimento podem ter impacto na forma e velocidade como o fármaco é absorvido, metabolizado e excretado, potenciando significativamente a ineficácia de qualquer terapêutica.

Uma vez que os anticoagulantes orais indiretos bloqueiam a regeneração da Vitamina K, quer uma redução, quer um aumento no seu consumo poderá causar alterações no estado de coagulação ⁷.

Uma vez que o consumo de vitamina K apresenta vários benefícios, no caso de doentes hipocoagulados, deve assegurar-se o seu aporte constante ao longo do tempo, evitando grandes flutuações que possam comprometer a eficácia da terapêutica ^8,9,10.

O objetivo será estabelecer uma ingestão habitual deste micronutriente e definir, após a estabilização, qual a dose de anticoagulantes orais que deverá ser mantida, de forma a prevenir oscilações no INR (International Normalized Ratio) e o ajuste constante do anticoagulantes orais ¹¹.

Alimentação em doentes hipocoagulados: questões que importa responder

E a vitamina E? É aconselhável?

A vitamina E é uma vitamina lipossolúvel com um efeito anticoagulante, podendo anular o efeito da Vitamina K e interferir com os anticoagulantes orais indiretos. Uma ingestão de vitamina E, sob a forma de suplementação (> 1,000 UI) pode, por isso, aumentar o risco de hemorragias ¹².

Proteína: consumir de forma equilibrada

A distribuição de qualquer fármaco no organismo está dependente da sua ligação às proteínas transportadoras (albumina).

No caso das dietas pobres em proteína e/ou doenças do fígado – em que se verifica diminuição do teor sérico de albumina -, a quantidade de fármaco livre é maior, aumentando o INR e consequentemente o risco de hemorragias.

Pelo contrário, o aumento da concentração de albumina sérica, decorrente de uma dieta hiperproteica faz com que haja uma menor quantidade de fármaco livre, e, como tal, uma diminuição o INR que se traduz em risco aumentando o de formação de trombos.

Torna-se então essencial manter o equilíbrio na ingestão proteica durante o tratamento com anticoagulantes orais indiretos de forma a minimizar as interações ¹³.

Bebidas alcoólicas aumentam o risco de hemorragias

O consumo agudo de bebidas alcoólicas aumenta o risco de hemorragias uma vez que interfere com o metabolismo hepático dos anticoagulantes orais indiretos. Por outro lado, o consumo crónico e excessivo de bebidas alcoólicas potencia o metabolismo dos anticoagulantes orais indiretos contribuindo para o risco de formação de trombos.

O consumo de bebidas alcoólicas nestes casos deve ser pontual e moderado (1 copo de apróx. 150 mL por dia para as mulheres e dois copos de apróx. 150 mL por dia para os homens). Nestes casos, não se verificam quaisquer interações significativas com o metabolismo dos anticoagulantes orais ¹⁴.

E as plantas medicinais?

Algumas plantas medicinais influenciam o metabolismo hepático dos anticoagulantes orais indiretos, bem como a forma como são distribuídos e excretados. Entre as que potenciam o efeito anticoagulante estão a camomila, ginseng, Garra do diabo, Tanaceto, Dong Quai, Feno Grego, Gingko Biloba, Serenoa e Âmio-maior. Plantas medicinais como o Ginseng, chá verde e Hipericão reduzem o efeito anticoagulante ¹⁴.

Conclusão

O maior cuidado alimentar a ter em doentes hipocoagulados é monitorizar a quantidade total da vitamina K ingerida de forma a evitar flutuações marcadas dos marcadores de coagulação sanguínea INR e ajustes constantes na medicação.

Não sendo forçosamente obrigatório deixar de ingerir qualquer alimento, também não se preconiza a restrição da vitamina K na dieta.

O importante, como referido, é garantir que os grandes dadores de vitamina K sejam consumidos de forma regular, em quantidades semanais aproximadas, de forma a criar um ponto de equilíbrio fármaco-alimento que permita a eficácia e segurança da terapêutica.

Além da manutenção da ingestão diária de vitamina K, recomenda-se:

• Utilizar a menor quantidade possível de gordura na confeção dos alimentos;
  
  

• Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos (molhos, sopas pré-confecionadas, caldos concentrados, entre outros);
  
  

• Utilizar preferencialmente queijos e geleias em detrimento de manteigas e margarinas;
  
  

• Remover a casca da fruta e hortícolas.

Em caso de dúvida, consulte o seu médico assistente e/ou nutricionista clínico que o orientarão nos procedimentos a seguir em cada caso.

Fontes:

1. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares. (2017) Disponível aqui.

2. Palta S, et.al (2014). Overview of the coagulation system. Disponível aqui.

3. Grottke O, et.al (2015). Perioperatively acquired disorders of coagulation. Disponível aqui.

4. S. Department of Agriculture. USDA National Nutrient Database for Standard Reference: Agricultural Research Service. (2015). Disponível aqui.

5. Bushra R, et.al. (2011). Food-drug interactions. Disponível aqui

6. Lipe B, Ornstein DL. (2011). Deficiencies of natural anticoagulants, protein C, protein S, and antithrombin. Disponível aqui.

7. DiNicolantonio JJ, et.al. (2015). The health benefits of vitamin K. Disponível aqui.

8. Klack K, Carvalho JFd. (2006). Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina. Disponível aqui.

9. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. (2002). Disponível aqui.

10. Kampouraki E, Kamali F. (2017). Dietary implications for patients receiving long-term oral anticoagulation therapy for treatment and prevention of thromboembolic disease. Disponível aqui.

11. National Institutes of Health Clinical Center Drug-Nutrient Interaction Task Force. Important information to know when you are taking: Warfarin (Coumadin) and Vitamin K. (2011). Disponível aqui.

12. Phang M, at.al. (2011). Diet and thrombosis risk: nutrients for prevention of thrombotic disease. Disponível aqui.

13. Nutescu EA, et.al. (2006). Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Disponível aqui.

14. Sigma Pharmaceuticals. Dietary guidelines and drug-herb interactions for people taking Warfarin. (2005) Disponível aqui.